Asistencia Vehicular

Inf. del Asegurado

Nombre: *

Póliza: *

Broker: *

Dirección: *

Teléfono: *

Ocupación: *

E-mail: *

Información del Vehículo Marca: *

Tipo: *

Color: *

Modelo: *

Placa: *

Año: *

Motor: *

Chasis: *

Servicio que presta:

Inf. del Conductor Nombre: *

Dirección:

Edad:

Cédula:

Licencia del conductor: Fecha de expedición: *

Lugar de expedición: *

Fecha de caducidad: *

Número: *

Tipo: *

¿Es pariente del asegurado?

En caso de ser empleado ¿Desde cuándo?

Inf. del Accidente Fecha:

Dirección exacta del accidente:

Parte policial:

¿Para qué circunstancia era empleado el vehículo?

¿El vehículo transportaba carga?

De que naturaleza:

¿Cuál era el peso de la carga?

¿A quien pertenecía?

Ciudad o pueblo más cercano

Cantón:

Detalle ¿cómo sucedió el siniestro? *

Lugar donde se halla su vehículo: *

Taller donde va a ser reparado:

EN CASO DE DAÑOS CAUSADOS A TERCEROS(Excluyendo pasajeros del vehículo) Nombre de la víctima:

Dirección:

Edad (aprox):

Genero:

Naturaleza del daño:

Daños corporales (Describa):

Daños materiales (Describa):

Su vehículo tiene seguro:

Con que compañía:

Correo electrónico: *

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